Гематология: обзор отечественных публикаций. Февраль

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Применение блинатумомаба в терапии острого лимфобластного лейкоза у детей: особенности организации терапии, обеспечения препаратом и токсичность лечения. Обзор литературы и собственный опыт (Батманова Н.А., Валиев Т.Т., Киргизов К.И., Варфоломеева С.Р.)

В первой статье обзора представлен собственный опыт применения биспецифического антитела блинатумомаба у пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), приведены технические особенности применения препарата в рамках работы профильного федерального центра. Авторы отмечают, что препарат продемонстрировал высокую эффективность и безопасность при использовании у пациентов детского возраста как при рецидивах/рефрактерном течении B-линейного ОЛЛ с персистенцией минимальной остаточной болезни, так и в рамках протоколов терапии 1-й линии. Подобный широкий спектр показаний определяет возможность его применения в различных учреждениях здравоохранения.

Отдельное внимание уделено нежелательным эффектам блинатумомаба и их терапии. На основании своего опыта применения препарата авторы констатируют, что переносимость препарата была удовлетворительной, а токсичность терапии носила управляемый характер.

В целом, по их мнению, терапия ОЛЛ с использованием блинатумомаба в настоящее время является эффективной и безопасной в контексте «бридж-терапии» рецидивных и рефрактерных форм.

2. Инфекции кровотока в разные фазы реконституции у больных после первой трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (Ахмедов М.И., Клясова Г.А., Паровичникова Е.Н. и др.)

Авторы следующей статьи во введении напоминают, что инфекции кровотока (ИК) – частое осложнение после аллогенной трансплантации гемопоэтических столовых клеток (алло-ТГСК).

Целью их исследования стало изучение ИК после первой алло-ТГСК до и после приживления трансплантата.

Материалы и методы. С января 2018 г. по май 2021 г. в исследование были включены 242 пациента после первой алло-ТГСК. Медиана возраста составила 35 (17–65) лет. Большинство трансплантаций было выполнено по поводу острых лейкозов (71,9 %) в ремиссии (91,7 %) с использованием режимов кондиционирования пониженной интенсивности (71,5 %) и стволовых клеток периферической крови (74,4 %).

Результаты. ИК возникли у 95 (39,2 %) из 242 пациентов, у 79 (83,2 %) из них был 1 эпизод ИК, у 16 (16,8 %) – 2 эпизода и более. Всего зафиксировано 113 эпизодов ИК: одним микроорганизмом были вызваны 94 (82,7 %) эпизода, двумя и более – 19 (17,3 %).

Вероятность возникновения ИК до приживления трансплантата составила 31,0 %, после приживления – 11,8 %. Было выделено 134 микроорганизма, 61,2 % из них – грамотрицательные, 38,8 % – грамположительные бактерии. После приживления трансплантата по сравнению с фазой до приживления отмечалось значимое увеличение частоты грамотрицательных возбудителей ИК с 57,7 до 70,3 % (р = 0,008). Значимыми факторами риска развития ИК до приживления трансплантата являлись трансплантации от неродственных частично совместимых доноров (отношение рисков (ОР) 2,55; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,32–4,91; р = 0,03), после приживления – вторичная несостоятельность трансплантата (ОР 21,70; 95 % ДИ 7,95–59,24; р<0,0001), вторичная гипофункция трансплантата (ОР 21,55; 95 % ДИ 6,27–74,08; р<0,0001) и развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» с поражением кишечника (ОР 12,90; 95 % ДИ 5,77–28,80; р<0,0001).

Выживаемость в течение 30 дней после всех эпизодов ИК составила 90,3 % и была ниже при ИК после приживления трансплантата по сравнению с фазой до приживления (71,9 % против 97,5 % соответственно; р<0,0001).

Заключение. Среди возбудителей ИК преобладали грамотрицательные бактерии. Значимыми факторами риска развития ИК до приживления трансплантата являлись трансплантации от неродственных частично совместимых доноров, после приживления – развитие вторичной несостоятельности и вторичной гипофункции трансплантата. Развитие ИК после приживления трансплантата было сопряжено с неблагоприятным прогнозом.

3. Эссенциальная тромбоцитемия у детей и подростков — анализ 31 случая (Ершов Н.М., Гаськова М.В., Пшонкин А.В. и др.)

Введение. Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) является редким расстройством в детском возрасте. При этом заболевании наблюдается увеличение количества тромбоцитов в периферической крови, связанное с пролиферацией атипичных мегакариоцитов в костном мозге.

Цель — анализ клинических особенностей течения ЭТ и ответа на проводимую терапию у больных детского и подросткового возраста.

Материалы и методы. Проведен анализ течения ЭТ у 31 больного в возрасте до 21 года. Диагноз ЭТ устанавливали на основании критериев ВОЗ, включавших оценку клинических данных, лабораторные исследования (общеклинические исследования; морфологические, генетические, гистологические исследования костного мозга), инструментальные исследования и оценку ответа на лечение.

Результаты. Средний возраст манифестации заболевания составил 9 лет 9 мес., медиана — 9 лет 6 мес. Органомегалия выявлена у 16 (52%) больных, из них у 6 (37,5%) — изолированная спленомегалия и у 6 (37,5%) — гепатоспленомегалия. Кровоточивость была у 6 (19,4%) больных с выраженным уменьшением ристоцетин кофакторной активности фактора фон Виллебранда (не более 15%), тромбоцитозом (> 2000 × 10⁹/л). От нарушений микроциркуляции (головные боли, головокружения, мелалгии) страдали 12 (38,7%) больных, у половины из них был тромбоцитоз 1000–2000 × 10⁹/л, что соизмеримо с таковым у больных с бессимптомным течением заболевания. Тромбозы не были выявлены ни у одного из больных.

Мутация JAK2V617F выявлена у 3 (9,7%) больных, мутации гена CALR — у 9 (29,0%), мутация гена MPL — у 1 (3,2%) больного, у остальных 18 (58,1%) больных отсутствовали повреждения типичных драйверных генов. У 1 (3,2%) больного выявлена транслокация t(12;12).

Полный или частичный ответ на однокомпонентную циторедуктивную терапию у больных молодого возраста составил 70–80%. Частота полных ответов при проведении терапии анагрелидом и интерферонами была выше, чем при терапии гидроксикарбамидом (42,9%, 47,4 % и 0% соответственно). Гидроксикарбамид не использовали в первой линии терапии у детей. Заключение. В детской популяции больных ЭТ преобладала группа «тройных негативных», что затрудняло дифференциальную диагностику с вторичными тромбоцитозами. По сравнению со взрослой популяцией у детей риск кровоточивости выше, что обусловлено большим числом больных с экстремально выраженным тромбоцитозом. При развитии геморрагического синдрома, микроциркуляторных нарушений, не отвечающих на лечение антиагрегантами, рекомендуется в качестве циторедуктивной терапии первой линии отдать предпочтение интерферону и гидроксикарбамиду, а не анагрелиду, что обусловлено особенностями фармакокинетики и потенциальным риском прогрессии миелофиброза при применении анагрелида

4. Современные гематологические анализаторы – возможности и ограничения (Зенина М.Н., Шилова Е.Р., Черныш Н.Ю.)

В последней статье обзора рассматриваются новые возможности исследования показателей общего анализа крови (ОАК) с помощью современных гематологических анализаторов. Авторы отмечают, что современные гематологические анализаторы с высокой точностью оценивают известные характеристики клеток крови и вычисляют новые ретикулоцитарные и тромбоцитарные индексы.

В лекции оцениваются возможности наиболее часто используемых автоматических анализаторов. В частности, они отмечают, что наиболее современные 5 diff+ и 6 diff анализаторы, располагающие расширенными возможностями – это сложные аналитические системы, выполняющие не только развернутый анализ крови с дифференцировкой лейкоцитов по пяти параметрам, но и подсчет и анализ ретикулоцитов, неко-торых субпопуляций лимфоцитов и т.д. При этом наблюдается интеграция проточной цитометрии с гематологическими анализатороми с целью увеличения специфичности методов выявления основных количественных характеристик морфологии клеток крови и дифференциации клеток с определением их ростковой принадлежности. В таких анализаторах используют моноклональные антитела для дифференциации лимфоцитов (CD4, CD8), ретикулоцитов (CD73), тромбоцитов. Такие приборы при необходимости комплектуются блоком для автоматического приготовления и окраски мазков из заданных образцов крови

В настоящее время в высокотехнологичных анализаторах появились новые эритроцитарные показатели, такие как, подсчет фрагментов эритроцитов, или FRC (fragmentredcells (RBC-F), которые имеют особое значение в оценке тромботических микроангиопатий. Определяется также процент гипохромных эритроцитов (Hypo%), что используется в диагностике гипохромных анемий, особенно прилатентном дефиците железа и мониторинге терапии рекомбинантным эритропоэтином. Наличие более 10% гипохромных эритроцитов является индикатором железодефицитного состояния.

Современные технологии (кондуктометрический метод с гидродинамическим фокусированием, проточная цитометрия), используемые в высокотехнологичных гематологических анализаторах, позволяют получить более подробную информацию о клеточных популяциях тромбоцитов в виде таких параметров, как количество больших тромбоцитов (L-PLT); процент объема крупных тромбоцитов (> 12 фл) от всего объема тромбоцитов (P-LCR); показатель фракции незрелых тромбоцитов (IPF); средняя концентрация компонентов тромбоцитов (MPC, г/дл), средняя сухая масса тромбоцитов (MPM, пг), ширина распределения тромбоцитов по концентрации компонентов (PCDW, г/дл), ширина распределения тромбоцитов по сухой массе (PMDW, пг).

В заключении авторы резюмитруют, что объем информации зависит от класса прибора и его потенциальных возможностей. Применение современных гематологических анализаторов не исключают роль врачей клинической лабораторной диагностики, а существенно меняют их функции. Появляется возможность более полной оценки состояния гемопоэза больного и оформления заключения о предположительном диагнозе, необходимых исследованиях и наблюдениях в процессе лечения.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.