Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Особенности клинического течения и частоты осложнений в кластерах сахарного диабета 2 типа у пациентов, не получающих инсулинотерапию (Бондарь И.А., Шабельникова О.Ю.)

Обоснование. Сахарный диабет 2 типа (СД2) является серьезной медико-социальной проблемой. В последние годы во всем мире предпринимаются попытки новой стратификации диабета. Поэтому актуальны проведение кластерного анализа при различной длительности диабета, в разных когортах для выявления фенотипических кластеров СД2 и валидация путем воспроизведения кластеров.

Цель. Выделить кластеры СД2 у пациентов, не получающих инсулинотерапию, на основе пяти переменных: гликированный гемоглобин (HbA1c), возраст на момент постановки диагноза, индекс массы тела (ИМТ), индекс инсулинорезистентности HOMA (HOMA-IR, ед.), индекс оценки функции β-клеток (HOMA-B) и изучить клинические особенности и частоту осложнений в каждом кластере в Новосибирской области.

Материалы и методы. Кластерный анализ проведен у 2131 больного СД2 в возрасте от 44 до 70 лет, с длительностью диабета 6,42±5,66 года, проживающих в Новосибирской области, на основе 5 переменных — HbA1c, возраст на момент постановки диагноза, ИМТ, HOMA-IR, HOMA-B. Все больные проходили клиническое и лабораторное обследование. HOMA-IR и HOMA-B рассчитывали c помощью калькулятора версии 2.2.3 на сайте www.dtu.ox.ac.uk.

Результаты. По результатам кластерного анализа пациенты были отнесены к трем кластерам: кластер 1 представлен 455 пациентами с сохраненной функцией β-клеток (HOMA-B 82,97±23,28%), умеренной инсулинорезистентностью (HOMA-IR 5,57±4,72) и отличался более высоким уровнем диастолического артериального давления; кластер 2 состоял из 1658 пациентов со сниженной функцией β-клеток (HOMA-B 21,71±12,51%), наименьшими показателями инсулинорезистентности (HOMA-IR 3,50±2,48) и характеризовался большей длительностью диабета, худшей компенсацией по уровню гликемии натощак и HbA1c, более высокой расчетной скоростью клубочковой фильтрации и микроальбуминурией, мужской пол в этом кластере был ассоциирован с более высоким риском по сравнению с женщинами по развитию диабетической нейропатии (на 31%) и диабетической нефропатии (на 28%); кластер 3 представлен 18 пациентами с повышенной функцией β-клеток (HOMA-B 228,53±63,32%), выраженной инсулинорезистентностью (HOMA-IR 6,92±4,77), к особенностям данного кластера относились высокая частота мужского пола, меньшая длительность диабета, лучшая компенсация по уровню глюкозы крови натощак и HbA1c и высокая частота раннего развития диабетической ретинопатии в среднем через 4,00±3,6 года.

Заключение. На основе пяти переменных (HbA1c, возраст на момент постановки диагноза, ИМТ, HOMA-IR, HOMA-B) выделены три кластера СД2 у пациентов, не получающих инсулинотерапию: кластер 1 с сохраненной функцией β-клеток и умеренной инсулинорезистентностью, кластер 2 со сниженной функцией β-клеток и умеренной инсулинорезистентностью и кластер 3 с повышенной функцией β-клеток и выраженной инсулинорезистентностью. Кластеры имели различные клинические характеристики пациентов и частоту осложнений.

2. Влияние времени приема пищи на постпрандиальную гликемию у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением, не получающих инсулин (Мисникова И.В., Золоева Д.Э., Глазков А.А.)

Обоснование. Риск развития микро- и макрососудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) увеличивается на фоне постпрандиальной гипергликемии (ППГ). Циркадные ритмы могут оказывать влияние на ППГ, которая может определять вариабельность гликемии в течение дня. По данным литературы, у лиц без СД2 ППГ максимальна после ужина. Особенности постпрандиального ответа у пациентов с СД2 недостаточно изучены.

Цель. Изучить вариабельность постпрандиальной гликемии на основании флеш-мониторинга глюкозы в зависимости от времени приема пищи (завтрак, обед, ужин) у пациентов с СД2, не получающих инсулин.

Материалы и методы. В открытое проспективное исследование включались пациенты с СД2, не получающие инсулин. Всем были установлены датчики для проведения флеш-мониторирования гликемии (ФМГ) FreeStyleLibre. Каждому пациенту проведено 9 тестов с различными видами пищевых нагрузок (вареной гречкой 250 г, яблоком 200 г и белым хлебом 30 г) в завтрак, обед и ужин. Проведены статистический анализ ППГ по площади под гликемической кривой глюкозы крови (AUC ГК) и площади под гликемической кривой за вычетом базового уровня гликемии глюкозы крови (delta AUC ГК), анализ гликемии перед приемами пищи (Start_gly). Статистический анализ был выполнен в среде разработки RStudio 2022.02.3 с помощью языка R версии 4.1.2. Для количественных переменных представлены средние арифметические значения и стандартные отклонения (M±SD).

Результаты. Всего в исследование включены 48 пациентов с СД2, не получающих инсулин. В окончательный анализ включены данные 35 пациентов, 315 тестов с пищевыми нагрузками. Было показано, что время приема пищи (р=0,003) оказывает значительное влияние на ППГ AUC ГК. Максимальные значения AUC ГК наблюдались после завтрака (р=0,005 по сравнению с ужином, р<0,001 по сравнению с обедом). Для delta AUC ГК также выявлено значимое влияние времени приема пищи (р=0,001).

Заключение. У пациентов с СД2, не получающих инсулин, максимальный подъем гликемии в ответ на прием пищи отмечен в утренние часы, тогда как, по имеющимся литературным данным, у лиц с нормогликемией ППГ максимальна после ужина. Это расхождение в постпрандиальном ответе в зависимости от времени приема пищи, возможно, связано с нарушениями циркадных ритмов у пациентов с СД2.

3. Лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия: механизм развития, особенности диагностики и лечения (Дзеранова Л.К., Воротникова С.Ю., Шутова А.С. и др.)

Введение. Одной из причин неопухолевой гиперпролактинемии является прием ряда лекарственных препаратов. С гиперпролактинемией как побочным эффектом медикаментозной терапии в своей практической деятельности встречаются врачи различных специальностей: кардиологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, неврологи, но чаще всего она наблюдается в практике врача-психиатра при лечении пациентов психотропными препаратами. За последние несколько лет отмечается повышение частоты назначений антидепрессантов и нейролептиков в связи с постковидным синдромом, тревожностью и стрессом, вызванными пандемией новой коронавирусной инфекции. Также существует предрасположенность к развитию гиперпролактинемии на фоне приема нейролептиков из-за генетических особенностей пациентов. В настоящее время в мире не существует установленного общего алгоритма диагностики и лечения лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии.

Основная часть. В статье на основе обзора зарубежной и отечественной литературы подробно обсуждаются механизмы развития и различные подходы к коррекции ятрогенной (лекарственной) гиперпролактинемии, проводится оценка пролактогенной активности нейролептиков, предлагаются алгоритмы мониторинга пролактина и коррекции гиперпролактинемии с использованием агонистов дофамина. Часто тактику ведения таких пациентов необходимо обсуждать командой врачей-специалистов.

В настоящее время нет единого мнения о необходимости лечения бессимптомной гиперпролактинемии, вызванной антипсихотическими препаратами (АПП). Возможно выделить несколько основных подходов к коррекции терапии.

1. Замена АПП или снижение его дозы. Однако период подбора оптимальной дозы нового препарата сопровождается значительным риском рецидива психоза. Решение о переходе на альтернативный препарат должно приниматься персонализированно. В случае невозможности замены препарата может быть эффективным снижение его дозы.
2. Присоединение арипипразола. Обоснование использования арипипразола связано с его двойным эффектом — агонист/антагонист — в отношении дофаминовых рецепторов, что «смягчает» действие других АПП на лактотрофы.
3. Присоединение к терапии препаратов — агонистов дофаминовых рецепторов. Назначение агонистов дофаминовых рецепторов, таких как каберголин, бромокриптин, является эффективной альтернативой для купирования симптоматики гиперпролактинемии у пациентов при невозможности замены или снижения дозы АПП.
4. Назначение половых стероидов. У женщин, получающих антипсихотическое лечение, комбинированные пероральные контрацептивы предотвращают симптомы дефицита эстрогенов, включая, возможно, потерю минеральной плотности костной ткани.
5. Дополнительным вариантом лечения гиперпролактинемии может быть присоединение к терапии метформина — сахароснижающего препарата из группы бигуанидов. Выдвинута гипотеза об активации метформином протеинкиназы, которая, в свою очередь, приводит к супрессии эстрогеновых рецепторов и, таким образом, способствует снижению секреции пролактина.

Заключение. Приведенные данные зарубежных и отечественных авторов подтверждают высокую частоту развития гиперпролактинемии на фоне приема лекарственных препаратов, особенно в практике врача-психиатра. Часто гиперпролактинемия протекает без клинической симптоматики, что способствует длительному системному влиянию на организм. Целесообразна разработка единых стандартов диагностики, мониторинга и лечения таких пациентов, что будет способствовать принятию оптимального решения о подборе дозы психофармакотерапии, замене препарата, присоединении к терапии арипипразола или агонистов D2 -рецепторов, своевременному скринингу осложнений и их профилактики.

4. Висцеральное ожирение и инсулинорезистентность как факторы риска фолликулярной аденомы щитовидной железы (Халимова А.С., Квиткова Л.В., Зинчук С.Ф. и др.)

Введение. Фолликулярные аденомы (ФА) щитовидной железы (ЩЖ) встречаются у 2–4,3% населения. До настоящего времени причины и механизмы развития неоплазий ЩЖ до конца не изучены, что препятствует их эффективной первичной и вторичной профилактике. В мире отмечается неуклонный рост ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Имеются убедительные доказательства взаимосвязи ожирения с некоторыми видами рака, в том числе рака ЩЖ. Однако в доступной литературе практически отсутствуют данные о роли висцерального ожирения и инсулинорезистентности в развитии доброкачественной неоплазии – ФА ЩЖ. Это послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования – оценить частоту висцерального ожирения и инсулинорезистентности у пациенток с ФА ЩЖ с учетом массы тела.

Материал и методы. В исследование были включены 107 женщин в возрасте 20–60 лет, прооперированных по поводу ФА ЩЖ, диагноз подтвержден гистологически. Группа сравнения – 46 женщин в возрасте 20–60 лет, не имеющих тиреоидной и тяжелой соматической патологии. У пациенток оценивали антропометрические показатели [рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), соотношение ОТ и окружности бедер (ОБ) – ОТ/ОБ)]; в плазме венозной крови – уровни тиреотропного гормона и свободного тироксина методом иммуноферментного анализа (ИФА); уровень глюкозы в крови натощак реакцией Триндера с глюкозооксидазой по конечной точке с использованием набора реактивов ИФА; уровень инсулина натощак с использованием коммерческих тест-систем для ИФА; учет показателей проводили на приборе Abbott Architect с800 (США) в диапазоне длины волны 450 нм (длина сравнения 590 нм); рассчитывали индекс инсулинорезистентности НОМА-IR (от англ. HOmeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) по формуле: [инсулин натощак (мкМЕ/ мл)×глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5.

Всем женщинам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ. За референсные значения принимали: ИМТ 18,5–25 кг/м², ОТ≤80 см, ОТ/ОБ≤0,85, тиреотропный гормон – 0,4–4,0 мкМЕ/мл, свободный тироксин – 9,0–22 пмоль/л, уровень глюкозы в крови натощак – 3,5–6,1 ммоль/л, инсулина – 0,7–9,0 мкМЕ/мл, HOMA-IR <2,77, объем ЩЖ 9-18 см³. Результаты обработаны статистически с использованием программы Statistica 6.1. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. По ИМТ пациенток разделили на сопоставимые группы: с нормальной, избыточной массой тела и ожирением.

Результаты. Установлено, что более половины пациенток с ФА ЩЖ имели избыточную массу тела – 30,8% и ожирение – 38,4%. Преобладающий тип ожирения – висцеральный: ОТ > 80 см – у 73,8%, ОТ/ОБ >0,85 – у 61,6% пациенток. Обращает внимание, что и при нормальной массе тела у значительной части пациенток с ФА ЩЖ отложение жировой ткани носит висцеральный характер: повышены показатели ОТ – у 35,5% и ОТ/ОБ – у 24,2%. Выявленная высокая частота гиперинсулинемии и повышенного индекса HOMA-IR указывали на распространенность инсулинорезистентности у пациенток с ФА ЩЖ. При нормальной массе тела их частота составила 27,3 и 30,3%, при избыточной массе – 48,5 и 51,5% при ожирении – 70,7 и 75,6%. В группе сравнения частота избыточной массы тела (30,4%) и ожирения (41,3%) не отличалась от основной группы (р=0,97, р=0,38 соответственно). Однако висцеральный характер отложения жира встречался значительно реже (повышенный уровень ОТ у 15,2%, индекса ОТ/ОБ у 10,9%, р=0,001), а гиперинсулинемия и высокие значения индекса НОМА-IR зарегистрированы только у 5,3% женщин с ожирением (р=0,000).

Заключение. Таким образом, полученные результаты указывают на важную роль висцерального ожирения и инсулинорезистентности в формировании ФА ЩЖ и на необходимость лечения ожирения с целью первичной профилактики ФА ЩЖ.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.